Сеть больниц Эстонии утратила способность к устойчивому развитию

6. май 2016

Больничная сеть Эстонии в своем нынешнем состоянии утратила способность к устойчивому развитию, переживая сложное и, отчасти, бесперспективное время. В прошлом году я еще не был настолько пессимистичен, но сегодня вынужден признать, что при своем 37-летнем стаже руководителя в медицинской сфере я не припомню настолько сложной ситуации.

Три крупных больницы

Много говорится об объединении больниц в сеть как об одном из чудесных решений в нынешней ситуации. Идея этого, упрощенно, состоит в том, что лидеры эстонской медицины, крупные и сильные больницы могут и хотят обеспечить наличие круглосуточной экстренной медицинской помощи, а также доступность качественной помощи врачей-специалистов на всей территории Эстонии.

Прежний разговор о двух компетентных центрах, по-моему, преувеличен. Мы, скорее, можем говорить о трех центрах хорошего уровня, которые способны обслуживать пациентов своего региона и прибывающих из других мест, предлагая им в необходимой степени всестороннюю качественную помощь врачей-специалистов. Какова ситуация в настоящий момент? Чтобы понять ситуацию, надо посмотреть на распределение населения по Эстонии – 2/3 живет в Северной Эстонии, 1/3 – в Южной Эстонии. Клиника Тартуского университета способна обеспечить более или менее достаточный объем качественной медицинской помощи примерно 450 000 человек. Лечебные объемы PERH в Северной Эстонии, где численность населения вдвое больше, сейчас меньше лечебных объемов Клиники Тартуского университета. Отсюда справедливый вопрос – достаточно ли для Северной Эстонии одного центра?

Я реалист и не вижу в части способности PERH существенных изменений и в будущем.

Кажется, что для принимающих решение лиц возможным выходом из ситуации является укрепление уездных больниц, различные э-решения, а для части также усиление роли экстренной медицины. Я думаю, что э-консультация – не панацея, которая быстро разрешит возникшее положение, следовательно, на это мы надеяться не можем. В то же время, достаточно важное для государства в целом в части качества лечения и доступности услуги решение – признание необходимости и реального наличия третьей больницы высшего уровня – отодвинуто государством в сторону. Причина, видимо, прозаическая – отношения правительственной коалиции и Таллинна в последнее десятилетие были не особенно содержательными.  Это также стало одним из обстоятельств, по которым, например, Ида-Таллиннская центральная больница, которая обладает одинаковыми с PERH лечебными объемами и такая же большая, до сих пор не получила ни одного цента европособий.  Почему три крупных больницы высшей компетенции, каждая из которых несла бы солидарную ответственность и за доступность врачебной помощи по всей Эстонии, являются для Эстонии лучшим решением? Так у нас между лучшими возникла бы хоть какая-то конкуренция, у хороших врачей появился бы выбор в части рабочих мест, а у пациентов – содержательный выбор в части больницы. Мы находимся в Эстонии в ситуации, когда уже сегодня нужно принимать кардинальные решения, а не играть в создание сети и предпринимать на самом деле лишь мягкие меры. Кто ответит за то, что происходит, сегодня и в будущем?

Нехватка лечебных денег в 100 миллионов

На сегодняшний день доступность помощи врачей-специалистов на местном уровне даже лучше, потому что в уездах у врачей-специалистов недостаточно работы. В Тарту и, особенно, в Таллинне положение другое. Крупные больницы выполняют работу сверх нормы на миллионы евро, и эти расходы Больничная касса, как правило, не покрывает. Все медицинские случаи, превышающие договорный объем Больничной кассы, оплачиваются, в зависимости от случая, по коэффициенту 0,3-0,7, и в долгосрочной перспективе это не обеспечит устойчивого развития. Например, Ида-Таллиннской центральной больнице не оплачено Больничной кассой в прошлом году медицинских случаев примерно на три миллиона евро, но мы же не можем отправить обратно нуждающегося в лечении человека из-за того, что договорный объем по этой врачебной специальности уже превышен. И в нынешнем году мы уже решили, что при необходимости будем лечить больше людей, чем позволяет договор с Больничной кассой.  Для нас важно сохранить своих хороших работников и обеспечить им достаточную нагрузку. Но очереди на лечение длинные, а к некоторым специалистам попасть на прием почти невозможно.  Почему? Просто на лечение выделяется мало денег. Например, наша больница могла бы предложить помощь врачей-специалистов, по нашим оценкам, примерно на 12-13 миллионов евро больше. А в Эстонии в целом, по моей оценке, денег на лечение не хватает примерно в объеме 100 миллионов евро. Отсюда ситуация, когда в нынешнем году в Эстонии только у двух больниц бюджет позитивный. В то же время, у нас почти в каждом уездном центре имеются построенные в советское время большие и полупустые больницы. Эстонская больничная сеть слишком велика и затратна, чтобы ее содержать.

Комплексное видение отсутствует

Если обобщить: у нас в Эстонии все еще нет комплексного видения и договоренности о том, какую систему здравоохранения мы будем способны содержать через пять и через десять лет. Кажется, что у принимающих решения лиц есть разные идеи и воля к их реализации, но целостного взгляда на здравоохранение Эстонии и желания принять сложные решения, к сожалению, не наблюдается. Различные «реформы», проведенные в последние годы, не решают действительно важного для человека вопроса: каким образом ему будет обеспечена качественная медицинская помощь, в том числе, ночью, в выходные дни и в любом месте Эстонии, где бы он ни находился. В городах, в модно отделанных помещениях с 9.00 до 17.00 предлагается много медицинских услуг, даже слишком много. Но, к сожалению, проблемы со здоровьем приходят неожиданно, и мы должны думать о том, кому доверить свою жизнь ночью. Достаточно ли, например, при аппендиците, если операцию будет делать только что закончивший резидентуру молодой врач или очень плохо владеющий государственным языком врач из России или Украины? И поверьте мне – такой выбор уже сейчас является очень хорошим выбором, на самом деле положение во многих местах гораздо сложнее. Молодое подрастающее поколение не хочет ночных дежурств и работы по выходным. Это обязанность, которую больницам все труднее обеспечивать.

В части роста численности врачей в будущем тоже положительных сигналов нет. Открытая Европа, многократная разница в зарплатах, маятниковая миграция между Эстонией и Финляндией, Тарту и Таллинном и другими городами Эстонии, только создают дополнительную напряженность. В прошлом году медицинский факультет Тартуского университета окончили 126 жителей Эстонии, из которых в резидентуру пошли только 80. Таким образом, более трети наших будущих врачей либо уедут из Эстонии, либо не будут работать по специальности. О нехватке сестринского персонала я лучше и говорить не буду.

Около 15 лет назад при помощи шведских консультантов была составлена программа развития больничной сети, которой недостаточно, чтобы двигаться дальше. В нынешней сложной ситуации часто обвиняют Больничную кассу, но вспомним, с какой целью она была в свое время создана. Ее основной задачей является эффективная организация медицинского страхования, но в настоящее время на Больничную кассу пытаются возложить как повышение зарплат врачей и сестер и упорядочение сети больниц в Эстонии, так и другие решения в части политики в  сфере здравоохранения. Больничная касса вынуждена при утверждении своего бюджета делать именно политический выбор, а потом все злятся, когда там принимаются решения. Такой подход неразумен, системная ошибка допускается на уровне министерства и правительства.

Принцип солидарности в здравоохранении обойти нельзя – он важен. Оценивая положение в Эстонии, мы должны честно признаться в том, что в здравоохранении мы так продолжать не можем, и мелких изменений недостаточно. Финансовая жизнеспособность сегодняшней системы медицинского страхования в Эстонии в 5-10-летней перспективе в любом случае под большим вопросом. В ближайшие годы может только углубиться сомнение в том, есть ли вообще деньги в резерве Больничной кассы. Мы должны уяснить для себя, какую медицинскую услугу и в каком объеме мы способны предложить жителям Эстонии с учетом современных возможностей, и действовать дальше исходя из этого.

Если в части повышения эффективности сети больниц в ближайшее время не будет принято поворотных решений, скоро мы окажемся в положении, когда наше будущее будет темным. Если мы будем продолжать идти тем же путем, очереди на лечение не сократятся, и не улучшится качество лечения – а мы ведь этого не хотим. В таком случае мы в 100-летнюю годовщину образования Эстонской Республики можем увидеть, что больше не способны оказывать медицинскую помощь на нынешнем уровне. Тогда мы будем желать по случаю юбилея только одного – крепкого здоровья!

Ральф Алликвеэ

Председатель правления Ида-Таллиннской центральной больницы

 

 

Назад