Tiina Uuetoa: praeguse süsteemiga ei ole kvaliteetse eriarstiabi pakkumine jätkusuutlik

22. november 2018

Ida-Tallinna Keskhaigla südamekeskuse juht kardioloog Tiina Uuetoa rõõmustas Lege Artisele intervjuud andes selle üle, et südamepuudulikkuse ravivõimalused Eestis on väga head. Teisalt on meie meditsiinisüsteemis aga mitmeid probleeme, mis takistavad kvaliteetse eriarstiabi pakkumist ning suurendavad patsientide rahulolematust.

Dr Tiina Uuetoa

Ida-Tallinna Keskhaigla südamekeskuse juhi dr Tiina Uuetoa päev algab tavaliselt umbes kella kuue paiku. Seejärel naudib ta tassikest kohvi, mille kõrvale kuulub kindlasti pisut midagi magusat, näiteks moosisai, ja seejärel ongi käes töölesõidu aeg. Kevaditi ja suvel, kui väljas on varakult valge, pole ime, kui dr Uuetoa on tööl juba kella 6.30 ajal. “Ei ole paremat tööaega kui 6.30-st kuni n-ö ametliku stardipauguni haiglas ehk hommikuse valvevahetuseni kell 8.15, kui maja on vaikne ja ei teatagi, et juba kohal olen,“ oskab kogenud kardioloog hinnata vaiksete hommikute võlu. Tööpäeva lõpetab ta sageli alles kell 19 või 20 paiku õhtul. Nädalalõppusid on ta aga võtnud eesmärgiks au sees hoida ning reedeti püüab tööpäeva lõpetada kella 16–17 ajal. „Pühapäevasel tööl pole õnnistust, on isa õpetanud, ning enda ja pere huvides peab teadlikult võtma aega ilma leivatööta,” põhjendab ta.
 
Südamekeskuse juhi tööpäeva mahub palju administratiivseid kohustusi, aga ka hulgaliselt professionaalset tööd. Viimast teeb ta kindlasti enam, kui juhtidelt üldiselt eeldatakse. Ühest küljest on see nõnda läinud soovist end kliiniliselt vormis hoida, mis on tuttav dilemma enda aja planeerimisel paljudele nn arst-ülemustele, teisalt ka sundseisu tõttu. “Arste napib ja ravitöö tahab tegemist,” toob dr Uuetoa välja ühe meditsiinisüsteemi valukoha. Ja lisab, et aasta jooksul ravib ta tuhatkonda haiget. „Suurimaks tunnustuseks senises karjääris peangi 2017. aastal Ida-Tallinna Keskhaiglatunnustust – aasta arsti tiitlit“ ütleb dr Uuetoa. „Olen praeguseks siin majas töötanud kümme aastat ja on privileeg töötada väärikas suurhaiglas koos inimestega, kellelt on iga päev midagi õppida. See, et mind on märganud kolleegid, liigutas südamepõhjani.“
 
Mis aitab dr Uuetoal õlult maha raputada töiseid mõtteid? Kõik kaunid kunstid, teater, kino, muusika. Ta hindab filosoofiasarju, mis ärgitavad kaasa mõtlema. Hea raamatu lugemisega võrreldavad ja ergastavad on ka vestlused arukate inimestega. “Erinevate tegemiste kaudu on meie pere ellu jõudnud huvitavaid asju ja inimesi, minu rõõmuks ei suhtle me sugugi mitte ainult n-ö valgekraedega,” ütles dr Uuetoa, kelle jaoks on erinevate maailmavaadetega kokku puutumine värskendav. Lisaks on Uuetoade kodus suur aed, mille on kauniks aidanud kujundada meie aednik Saveliin. Ja veel pere – mees, lapsed, lapselapseke Alfred, isa, venna pere, õde. Pere ja sõpradega kokkusaamine, väljasõidud, ühised söögitegemised ja maailmaasjade üle targutamine – kõik see maandab töiseid pingeid ja aitab asjadel oma kohale asetuda.
Pole saladus, et kaebusi on meditsiinis järjest enam. Mis on teie arvates kaebuste suure hulga põhjuseks?
 
Tööl peangi emotsionaalselt kõige väsitavamaks aega, mis südamekeskuse juhina kulub tegelemisele kaebuste ja rahulolematuse avaldustega.
 
Hiljuti tutvustati Eesti suuremates haiglates 2018. aasta aprillis korraldatud ambulatoorsete patsientide rahulolu-uuringut. Minu jaoks oli märgiline asjaolu, et paljud patsiendid ei olnud rahul ajaga, mis arstid neile pühendasid, ja jagatud soovituste nappusega. Seejuures arstide-õdede suhtumisega olid Eesti inimesed üldiselt rahul. Põhjusena usun, et arstidel lihtsalt ei ole aega patsientidega suhelda. Kui eriarsti esmase vastuvõtu pikkuseks on seatud 20 minutit ning korduv visiit kestab 15 minutit, programmeerime süsteemi sisse rahulolematuse, sest patsiendiga rääkimiseks ning otsuste selgitamiseks lihtsalt ei ole aega. Näen enda kõrval töötamas suurepärase kvalifikatsiooni ja suhtumisega kolleege ning uskuge, enamasti pole see mitte kommunikatsioonioskuste puudus (kuigi ka seda peab endas teadlikult arendama), vaid proosaline ajapuudus. Lisaks ka ruumipuudus. Ei ole õieti kohtagi, kus arst saaks haiglakeskkonnas patsiendiga päris omaette rääkida või näiteks omastele teatada, et nad on kaotanud lähedase. Koridoris öelduna kõlab valus teade kaledana ja seda kohta, kus lähedased saaksid esimeses kaotusvalus omaette olla, ei ole. Seetõttu on solvav, kui ametnikud osutavad, et Eesti arst ei oska suhelda. Pikendaks õige vastuvõtuaegasid ja liiguks normaalsete suhtlemistingimuste loomise teed.
 
Näen sageli sedagi, et head arstid näevad vaeva, istuvad veel tunnikese pärast vastuvõtu või tööpäeva lõppu haiglas ning täidavad haiguslugusid. Ja seda mitte seepärast, et nad ei saa oma tööga hakkama, vaid tööülesanded ja -koormus on valesti planeeritud. Ka töötervishoiuarsti analüüs Südamekeskuses näitas, et see on arstidel oluline frustratsiooni allikas.
 
Kas see kõik ei ole teid pannud mõtlema Eestist ära minekule? Kas kinni hoiab soov siin midagi muuta, ära teha?
 
Kõigepealt, arstitöö on ilus amet ja oma inimesi aidata on rõõm.
 
Muidugi saan oma töö ja keskuse lõikes teha parandusettepanekuid ja muudatusi. Aga suure laeva pööramine ei ole lihtne ning süsteemi ei saa muuta üks arst või keskuse juhataja, selleks on loodud riiklik tervishoiustrateegia. Sarnaselt paljudega tahaksin, et Eestis oleks meditsiin paremini korraldatud. Mõnikord ei saa tõepoolest aru, kes meil asju korraldab ja kuhu liigume. Tervishoius on hirmsasti puudu laia pilditunnetusega sihipärasest juhtimisest koos vastutuse võtmisega. Praegu on sageli nii, et haiglad on omavahel rindupidi koos, eriarstiabi kisub tüli perearstindusega, käib n-ö suur tekirebimine.
 
Ja muudki: üldarstlik osa residentuuris võiks olla kopsakam, kui tahame, et arst Eestis oleks paremini ette valmistatud terviku mõistmiseks ja käsitlemiseks. Oi, kuidas olen meie keskuses nautinud sisehaiguste residentide teravat taipu ja avaramat mõtlemist südamehaige ravimisel!
 
Ja lõpuks taanduvad meditsiinis paljud mured ikka ühele suurele asjale, ja selleks on tervishoiu rahastamine. Eesti tervishoiukulutused inimese kohta on OECD maade seas kõige väiksemad. Lisaks sellele, et raha võiks üleüldiselt enam olla, peaksid ka tervishoiu rahastusallikad olema mitmekesisemad. Eks just siit tulenevad paljud otsused ja tegevused / tegemata jätmised. Lisaks on Eesti Haigekassa Bismarcki põhimõtetele ülesehitatud solidaarne ravikindlustussüsteem midagi, mis ilmselt peaks muutuma, sest sellised süsteemid on kõikjal muutumises, kuna ei suudeta piisavalt katta kasvavaid vajadusi. Keegi võiks kõva häälega välja öelda, et praegusel kombel ja senise (rahastus)süsteemiga ei ole kvaliteetse eriarstiabi pakkumine Eestis jätkusuutlik. Loomulikult on patsientide ravi järjest kallim kogu maailmas. Näiteks südamepuudulikkuse ravi perspektiivis peetakse üheks proovikiviks ka rikastes riikides seda, et ei jagu ressursse pakkumaks kõike, mida teaduse ja tehnika areng patsientide hüvanguks tegelikult võimaldab.
 
Arstidena peaksime endale aru andma, et meie ülesanne on ravida ja aidata ning arstil on ülimad kohustused oma patsientide, mitte kellegi teise ees. Praegu on paljudes Eesti erialaseltsides suurim eesmärk olla parem spetsialist. Olla parem spetsialist on siiski töövahend, et olla parim oma patsientidele, see pole asi iseeneses. Kui arst on jõudnud arusaamiseni, et tema missioon on patsientide aitamine, muutub ka tema silmavaade avaramaks koos mõistmisega, et oluline on tervik, mitte ühe lüli toimetamine, sättimine ja selle ümber võitlemine kuni intriigideni välja. Tasub ka lugeda vanu hiinlaseid, kes ütlesid, et parim arst on see, kes suudab haigust ennetada. Preventsioon on meil sageli kahjuks ebapopulaarne, mitteatraktiivseks ja pigem tülikaks peetud tegevus.
 
Millised haigused on teile kui südamearstile oma käsitluselt kõige huvitavamad?
 
Kindlasti südamepuudulikkus kui kliiniline sündroom ja paljude südamehaiguste finiš. Südamepuudulikkuse puhul peab teadma paljut: tundma alushaiguseid, nagu hüpertensioon, koronaarhaigus, rütmihäired, kardiomüopaatiad jne. Peab teadma sisehaiguseid, kaasuvaid onkoloogilisi probleeme, sest südamepuudulikkusega haiged on enamasti konglomeraat kõigest. Iga südamepuudulikkusega patsiendi ravi on teatud mõttes proovikivi, see aitab tunnetada kardioloogiat kui tervikut.
 
Eesti kardioloogias võime olla rahul, et saame südamepuudulikkusega patsientidele pakkuda raviks võimalusi kuni transplantatsioonini välja. Tunnen täielikku austust kolleegide ees, kes on neid tegevussuundi juhtinud ja enda kanda võtnud. Praegu arenevad kiirelt pilt- ning laboridiagnostika, seega muutub perspektiiv järjest huvitavamaks. Nn südamepuudulikkuse spetsialisti alameriala on kardioloogias kogu maailmas järjest populaarsem ja oma mitmetahulisuses tõmbab see ligi ka noori.
 
Olete praegu või olete olnud Eesti hüpertensiooni ühingu juhatuse liige, Eesti kardioloogide seltsi südamepuudulikkuse töögrupi juht, Euroopa hüpertensioonispetsialist, Eesti naise tervise assotsiatsiooni president ning väga aktiivne veel teisteski erialastes organisatsioonides. Hiljuti olite üks VI Balti südamepuudulikkuse konverentsi peakorraldajaist ning programmi autoreist. Ka teie ööpäevas on 24 tundi nagu meil kõigil. Kust võtate energia, kire ja aja selle kõigega tegemiseks?
 
Vahel puhkangi ühest asjast teise tegemisega ja seni on kõigi nende asjadega tegelemine mulle naudingut pakkunud. Paljud valdkonnad paigutuvad töö ja hobi piirimaile – meditsiin on minu jaoks kogu aeg põnev, nii et võin teadusartikleid lugeda samasuguse mõnutundega nagu juturaamatuid, need on lihtsalt nii huvitavad.
 
Mõningaid asju olen teinud ka missioonitundest ja otsin seejuures alati mõttekaaslasi, sest üksi ei saa suuri asju teha. Näiteks naise tervise konverentsi puhul, mille korraldamise juures olen tegutsenud üle kümne aasta, on mulle olnud oluline, et seeläbi teadvustab arstkond (ja ühiskond) naiste tervist laiemalt ja tunnistab südamehaigusi naistel kui olulist haigestumise ja surma põhjust. Usun, et veetilgad uuristavad kivi ja iga üritusega tekitame kõneainet ning kaasamõtlemist, tekivad inimesed, kes hakkavad asju laiemalt vaatama, liituvad huvilised ja tegijaid saab rohkem.
 
Hiljuti Tallinnas toimunud VI Balti südamepuudulikkuse kongressi ajalugu on nüüdseks kümme aastat pikk. Eks tegelikkus ole ju selline, et meil vaadatakse oma samme seades pigem Skandinaavia poole. Olen alati arvanud, et kardioloogidena võiksime ühistegevusi umbes 6-miljonilises Balti populatsioonis rohkem väärtustada, Eesti-Läti-Leedu võiksid üksteiste tegemistest rohkem teada ja ühiseid plaane kavandada. Kindlasti on Balti konverents koht, kus saame ennast nähtavaks teha. Ja millised toredad ettekanded tulid Eestist! Tundsin rõõmu ja uhkust meie oma Eesti esinejate üle.
 
Olete olnud mitme ravijuhendi loomise juures. Kui palju tegutsete ise vastavalt juhistele ning kust jookseb sellise tegevuse juures arstikunsti piir, kui palju on ruumi improvisatsioonile?
 
Ravijuhendeid luuakse Eestis Haigekassa egiidi all, alusdokumentideks reeglina Euroopa sätted ja nendes pakutakse viimaseid teadmisi patsiendi parimaks käsitluseks ja raviks. Viimane tähendab reeglina aga kallist või senisest kallimat diagnostikat ja ravi. Haigekassa on tervishoiu finantseerija ning tänase päevani olnud ka ravijuhendite finantseerija, eks selles võib peituda võimalik huvide konflikt. Kuid vastates küsimusele, siis ravijuhendi mõte on eelkõige diagnoosi ja ravikäsitluse harmoneerimine riikide, regioonide jne vahel. Sellesse kirjutatakse tõenduspõhise meditsiini soovitused, millest igapäevaselt juhinduda. Samas – et pidevalt viiakse läbi uusi kliinilisi uurimusi ja kestab teadustöö, siis ravijuhendi sündimise hetkest algab selle vananemine.
 
Ravijuhendisse on mõistlik suhtuda aruka kriitikaga. Arstikunst ei ole kusagile kadunud ja arst peab teatud olukordades olema valmis kaitsma enda seisukohti. Seda ei saa teha emotsiooniga “ravijuhend ütleb küll nõnda, kuid mulle tundub, et...”. Peab suutma enda seisukohta adekvaatselt põhjendada. Ravijuhend on targa arsti töövahend, mitte käsulaud. Arvan, et ravijuhendist hoiab kramplikult silp-silbilt kinni vaid arst, kes on ebakindel ja väikeste kogemustega. Kui arst hakkab patsienti käsitlema ravijuhendile tuginedes, kuid avaramalt paindlikumalt platvormilt, saab temast päriselt arst. Seejuures olen täiesti veendunud, et ravijuhendit ignoreerida ei tohi, arst peab selles tooduga kursis olema ja seda arvestama, mitte ravima patsiente oma parima äranägemise järgi. Tahaksime ju ka ise igas Eesti paigas saada arstiabi samadel alustel. Pole olemas südamehaiguste diagnoosi ega ravi näiteks Vaimastvere moodi.
 
Olite hiljuti valminud südamepuudulikkuse auditi üks juhtauditeerijatest. Mis oli olulisim, mis auditi tulemustest selgus?
 
2016. aastal alanud auditis võrdlesime regionaalhaiglaid, keskhaiglaid ning üldhaiglaid. Alustuseks saime teada südamepuudulikkusega (SP) haigete n-ö üldprofiili. Meie keskmine südamepuudulikkusega patsient on 71,1 aastat vana, mehed seejuures üheksa aastat nooremad kui naised. Enamasti satub patsient haiglasse erakorralisena ja SP tunnuste halvenemisega viimasel nädalal. Üldhaiglatesse hospitaliseeritud patsiendid on vanemad ja tavaliselt algab nende ravi haiglas üld-, mitte intensiivravipalatis ning lõpeb sagedamini hooldusasutustes. Meie valimis sai üldhaigla patsient haiglaperioodil sagedamini digoksiini kui kesk- või regionaalhaigla patsiendid. Haiglast koju kirjutatakse teatud tõenduspõhiseid ravimeid sagedamini regionaalhaiglates jne. Ligi 70%-l SP-ga patsientidest on kaasuv haigus hüpertensioon, märkimisväärsel hulgal on neerupuudulikkust, südame rütmihäireid, diabeeti, KOK-i ning pahaloomulisi kasvajaid.
 
Audit kinnitas kahjuks, et arstid ei armasta kirjalikke ülestähendusi ja haiguslugude dokumenteerimine on lünklik, seda eriti riskitegurite ja haiglajärgsete ravisoovituste osas. Saime ka teada, et üldhaiglatesse hospitaliseeritud patsiente ravivad ülekaalukalt sisearstid ning jälgivad perearstid. Suuremates haiglates oli raviarst pigem kardioloog ja tema oli enam kaasatud ka haiglajärgses ravis.
 
Saime teada, et paljudes väiksemates haiglates puudub ehhokardiograafia tegemise võimekus. Meie valimist tehti ehhokardiograafia 70%-le patsientidest, 30%-le seda ei tehtud ega ka planeeritud teha. Oli väikehaiglaid, kus puudus tehnika, oli haiglaid, kus puudus oskustööjõud. Aparaadi võib ju veel osta, aga kui puudub spetsialist, kes seda kasutada mõistab, ei ole masinast kasu. Audit näitas sedagi, et mitte kõik ei takerdu ressursi puudumisse. Leidsime, et alakasutatud on näiteks patsiendi kaalumine raviperioodil, mis lubab kaudselt hinnata, kui tõhus on olnud diureetiline ravi. Odav, lihtne ja paraku praktikas lahjalt rakendatud.
 
Audit lubas ka arvata, et kuna SP-ga haiged satuvad Eestis väga erinevate arstide käe alla, olgu need lisaks kardioloogidele sisearstid, nefroloogid, ka pulmonoloogid, perearstidest kõnelemata, siis tundub, et üleüldine teadmine südamepuudulikkuse käsitlemisest võiks meie arstkonnas olla parem. Arvestades Skandinaavia kogemust, kus ambulatoorne jälgimine on suuresti üles ehitatud õendusele, peaksime ka Eestis liikuma õdede tihedama kaasamise suunas ja õdede harimine südamepuudulikkuse alal on hädavajalik.
 
Eks auditiga kaasnevad alati ka soovitused uute tegevuste planeerimiseks. Andsime haiglate auditis soovituse, et kuna SP-ga haigeid jälgivad meil sageli perearstid, oleks vajalik teha ka esmatasandi audit, et selgitada välja, kuidas Eesti perearstid südamepuudulikkust diagnoosivad ja ravivad. Samuti peaks hindama südamepuudulikkusega haigete ravisoostumust haiglaväliselt, mõelda tasuks südamepuudulikkuse Eesti ravijuhendile, kaaluda südamepuudulikkuse registri loomist. Samuti peaksid digiandmed olema praegusest kättesaadavamad.
 
Lõpetuseks tsiteerin meie haigla juhti Ralf Allikveed: „Meditsiinis pole „mina“, vaid oleme „meie““. Nõnda pole ka minu tegemised olnud ühe inimese tegemised, vaid olen alati jõudu ja innustust saanud inimestelt enda ümber ning tundnud suurimat rõõmu koostegemisest ja ühiselt vallutatud mäetippudest. Olen kõigile selle eest südamest tänulik. Ikka tuleb vahel ette, et lõikan sõrme oma „minaga“, ja kasvuruumi jagub. Loodan, et õpin veel, kuidas leida mõttekaaslasi, et koos teha ka päris uusi asju. 

Allikas MED24 https://www.med24.ee/kardioloogia/tiina-uuetoa-praeguse-s%C3%BCsteemiga-ei-ole-kvaliteetse-eriarstiabi-pakkumine-j%C3%A4tkusuutlik

Tagasi