Безопасность пациентов – правильные решения, безопасные действия

Цель дня – повысить осведомленность общества и способствовать сотрудничеству в области безопасности пациентов между медицинскими работниками, пациентами, руководителями сферы здравоохранения и лицами, определяющими политику. Девиз этого года – «Принятие правильного решения способствует безопасности!» (англ. Get it right, make it safe!), подчеркивает важность правильной и своевременной постановки диагноза для обеспечения безопасности пациентов. 

Хотя правильная и своевременная постановка диагноза является одним из важнейших шагов в решении проблемы со здоровьем пациента, к сожалению, диагностические ошибки по-прежнему встречаются часто. Диагностическая ошибка определяется как неспособность предоставить правильное и своевременное объяснение проблемы со здоровьем пациента или неспособность передать это объяснение в понятной для пациента форме. К случаям диагностической ошибки относятся неправильные, запоздалые диагнозы или недиагностированные случаи. Частота диагностических ошибок может быть значительно снижена путем решения системных проблем и устранения когнитивных факторов. Под системными проблемами мы подразумеваем, в частности, те аспекты работы организации, которые могут способствовать возникновению диагностических ошибок, такие как высокая рабочая нагрузка, неэффективная командная работа и различные проблемы коммуникации между сотрудниками или между сотрудниками и пациентами. Когнитивные факторы включают, например, уровень подготовки и опыт персонала, а также чрезмерную самоуверенность, предрассудки, усталость и стресс.

С декабря 2023 года в нашей больнице внедрена система отчетности и расследования инцидентов, связанных с безопасностью (OTUS), одна из основных целей которой – сделать риски в здравоохранении видимыми и предотвратить будущий вред от рисков, обеспечив максимально безопасные условия как для пациентов, так и для персонала больницы. 

Чтобы создать и поддерживать высокую культуру безопасности, отдел качества ITK призывает всех сотрудников больницы сообщать об инцидентах, связанных с безопасностью, используя среду OTUS. Мы также приглашаем вас открыто и уважительно обсуждать инциденты, связанные с безопасностью, со своими коллегами. Только так мы сможем извлекать уроки из своего и чужого опыта, делать выводы и улучшать наши рабочие процессы для предотвращения причинения вреда или его риска для пациентов, в том числе на этапе постановки диагноза.

На сегодняшний день в OTUS зарегистрировано более 200 инцидентов, связанных с безопасностью, что может показаться большим числом, учитывая, что система используется менее года. Однако опыт показывает, что на самом деле количество инцидентов, связанных с безопасностью, гораздо выше и сообщается лишь о небольшой их части. Основная причина, по которой сотрудники не сообщают об инцидентах, связанных с безопасностью, заключается в том, что их не считают важными, или боятся критики со стороны коллег. Однако изучение каждого зарегистрированного инцидента помогает нам получить наиболее полное представление о слабых местах в лечебном процессе, внедрить необходимые изменения для повышения безопасности пациентов и улучшить общее качество обслуживания в больнице. Кроме того, расследование и анализ инцидентов, связанных с безопасностью, способствует общению и сотрудничеству между коллегами, а также между структурными подразделениями.

В результате работы над безопасностью пациентов уже обновлен ряд руководств по лечению и уделено внимание повышению качества лечебных услуг как на этапе постановки диагноза, так и лечения. Например, анализ инцидентов, связанных с безопасностью, привел к выводу о необходимости обновления руководства по постановки назогастрального зонда или к договоренности о том, что по некоторым видам деятельности пациентов необходимо инструктировать более тщательно. Обсуждения, происходящие в OTUS между медицинскими работниками, позволили получить более полную картину многих инцидентов и способствовали улучшению коммуникации и командной работы для разработки и реализации необходимых мер, чтобы избежать подобных ситуаций в будущем.