Vaegnägijatele
Registratuur ja info:

Бесплодие и искусственное оплодотворение

Целью настоящего информационного листка является разъяснение пациентам причин проблемы бесплодия и возможностей искусственного оплодотворения.

Масштаб и причины проблемы бесплодия

Под бесплодием, или инфертильностью, понимается ситуация, при которой у пары вследствие продолжавшейся как минимум в течение года регулярной половой жизни не возникло беременности, несмотря на наличие соответствующего желания. Бесплодие представляет собой широко распространенную проблему, с которой может столкнуться до 15% пар. Таким образом, в Эстонии может быть ~ 20 000 бездетных пар.

Бесплодие может быть первичным, или примарным (ранее беременностей не было), либо вторичным, или секундарным (бесплодие возникло после имевшей ранее место беременности). В 30% случаев невозможность завести ребенка обусловлена бесплодием женщины и в 30% случаев − бесплодием мужчины. В остальных 40% случаев причины cовмещенные или остаются неясными.

Современная репродуктология предлагает различные возможности. Выбор конкретного способа лечения зависит от типа бесплодия (причин), для выяснения которого необходимо провести исследования.

Наиболее распространенные причины бесплодия

1. Нарушения созревания и освобождения яйцеклетки

Среди причин женского бесплодия 20-30% составляют нарушения созревания и освобождения яйцеклетки.

Созревание яйцеклетки регулируется гормонами гипофиза: фолликулостимулирующим гормоном, или FSH, и лютеинизирующим гормоном, или LH. Первый из них вызывает рост фолликула яйцеклетки, второй же необходим для созревания яйцеклетки и освобождения из яичника (овуляции).

Если гипофиз производит слишком мало или слишком много одного из этих гормонов, возникают нарушения созревания либо освобождения яйцеклетки. Проблемы созревания и освобождения яйцеклетки могут быть обусловлены также нарушениями питания, функции щитовидной железы и хроническими заболеваниями.

2. Повреждения слизистой оболочки маточных труб или матки

Повреждения слизистой оболочки маточных труб или матки занимают первое место среди причин бездетности в Эстонии. Яйцеклетки находятся в яичниках, в которых у женщины фертильного возраста каждый месяц созревает и освобождается (овулирует) одна-две (реже больше) яйцеклетки. Конец маточной трубы направляет освободившуюся из яичника яйцеклетку в просвет маточной трубы, где яйцеклетка оплодотворяется. Развивающийся эмбрион движется по маточной трубе и на 4 день развития достигает матки, прикрепляясь к слизистой оболочке матки на 7-9 день после оплодотворения.

В случае непроходимости маточных труб оплодотворения не происходит. Причинами повреждения маточных труб могут быть воспаления, вызванные инфекциями (хламидиоз, гонорея и т.п.). Кроме того, нарушения функции маточных труб могут быть обусловлены спаечными изменениями в малом тазу вследствие операций на слепой кишке, половых органах или брюшной полости, а также эндометриозом. Воспаления, эндометриоз и операции могут также повредить слизистую оболочку матки и воспрепятствовать прикреплению эмбриона.

3. Эндометриоз

Эндометриоз представляет собой заболевание, при котором ткань, похожая на слизистую оболочку матки, растет и функционирует вне матки. Эндометриоз поражает яичник и приводит к возникновению спаечных изменений в половых органах и брюшной полости. Эндометриоз встречается у 1-7% женщин фертильного возраста. Причины заболевания не выяснены. Лечится хирургически или медикаментозно.

4. Изменение количества и качества сперматозоидов

Мужское бесплодие может быть обусловлено:

  • врожденными пороками развития (непроходимость семявыносящих путей),
  • гормональными нарушениями,
  • хроническими воспалениями половых путей,
  • инфекционными заболеваниями (свинка),
  • расширением вен семенного канатика и яичка (варикоцеле),
  • хромосомными заболеваниями (синдром Клайнфельтера),
  • повреждениями нервной системы,
  • стрессом и образом жизни.

Болезни, передающиеся половым путем, а также мутации гена цистического фиброза могут вызвать повреждения семявыносящих путей. Мужское бесплодие могут также вызывать:

  • токсические факторы (тяжелые металлы, органические соединения, алкоголь, табак и ионизирующее излучение),
  • лекарственные препараты (цитостатики, антагонисты кальция, анаболические стероиды и психотропные препараты),
  • травмы.

Мужскую фертильность можно оценить при помощи анализа семенной жидкости.

Анализ семенной жидкости

Чтобы анализ семенной жидкости дал достоверные результаты, пациенту следует в течение 2-4 дней до проведения анализа воздержаться от:

  • половой близости,
  • употребления алкоголя,
  • резких температурных колебаний (горячая баня, ванна).

Сдача пробы на анализ производится путем мастурбации.

В ходе анализа изучаются концентрация, подвижность и внешний вид сперматозоидов. Кроме того, можно выявить наличие воспалительных процессов (количество лейкоцитов в семенной жидкости) и автоиммунности (MAR-lgG-тест). Показатели семенной жидкости могут со временем меняться, поэтому при необходимости анализ следует повторять.

Нормативные значения анализа семенной жидкости:

Объем

мин. 1,5 мл

Концентрация

мин. 15 х 106 / мл

Подвижность

мин. 32% подвижных сперматозоидов

Внешний вид

мин. 4% сперматозоидов нормального внешнего вида

Лейкоцитов

< 1 х 106 / мл

MAR-lgG-тест

< 10%

 

Все предлагаемые для лечения бесплодия методы преследуют одну цель − максимально способствовать соединению естественным путем женской яйцеклетки и мужских сперматозоидов, повышению вероятности оплодотворения и росту эмбриона. Конечной целью является развитите нормальной беременности в матке. Поэтому все эти методы лечения известны под общим названием − т.н. техники искусственного оплодотворения.

1. Внутриматочное оплодотворение

Внутриматочное оплодотворение, или инсеминацию (IUI), осуществляют либо сперматозоидами супруга пациентки (AIH), либо сперматозоидами донора (AID). В ходе инсеминации сперматозоиды вводятся в полость матки.

Инсеминация показана в следующих случаях:

  • низкая фертильность мужчины (количество сперматозоидов, проблемы с их подвижностью и внешним видом, наличие антиспермальных антител),
  • бесплодие, обусловленное фактором шейки матки,
  • неясные причины бездетности.

Предпосылкой осуществления инсеминации являются здоровые маточные трубы женщины, важную роль играет также количество сперматозоидов мужчины и их подвижность. Успешность процедуры в течение одного цикла составляет приблизительно 10-15%.

Инсеминацию можно проводить на базе естественного менструального цикла либо после стимуляции яичников. В последнем случае овуляцию вызывают с помощью гормонов. Лучшие результаты достигаются в том случае, когда внутриматочное оплодотворение соотнесено по времени с овуляцией, вызванной с помощью улучшающих фертильность препаратов.

Путем стимуляции яичников пытаются получить до трех фолликулов. Стимуляция должна проводиться под наблюдением врача, чтобы избежать возникновения возможных осложнений (развитие слишком большого числа фолликулов или гиперстимуляция). Для стимуляции используют таблетки или инъекции.

В ходе стимуляции проводится ультразвуковое исследование, позволяющее следить за развитием фолликулов.

Во время предполагаемой овуляции подготавливается мужская сперма, которую с помощью тонкого катетера вводят в шейку матки или в матку женщины. Как правило, процедура безболезненна и не требует никакого обезболивания.

Продолжительность амбулаторной процедуры составляет 10-15 минут. После процедуры женщина может сразу подниматься, идти домой и продолжать жить в нормальном ритме.

В том случае, если в строении и подвижности сперматозоидов имеются серьезные отклонения, можно использовать замороженную сперму, полученную от анонимного донора. В таком случае производится внутриматочное оплодотворение сперматозоидами донора (AID). Все доноры спермы проходят тщательный контроль на предмет генетических, вирусных и венерических заболеваний.

В случае неудачи внутриматочного оплодотворения его стоит повторять не более 3-4 раз. Если беременность так и не возникла, можно прибегнуть к методу экстракорпорального оплодотворения (IVF).

2. Экстракорпоральное оплодотворение

Экстракорпоральное оплодотворение, или IVF (ин-витро фертилизация), представляет собой самый эффективный метод лечения бездетности. Возможность забеременеть при помощи IVF-метода в ходе одного цикла составляет ок. 25-30%. Рожает 15-20% забеременевших.

Вероятность забеременеть снижается после достижения женщиной 35-летнего возраста. Поэтому специалисты рекомендуют проводить процедуру раньше (в возрасте от 30 до 35 лет).

Перед процедурой

Перед процедурой IVF женщина должна сдать определенные анализы и пройти исследования, которые назначает гинеколог или семейный врач. Подготовка к процедуре проводится в амбулаторных условиях, посетить врача следует 5-6 раз. В ходе подготовки к процедуре при помощи ультразвукового исследования следят за развитием фолликулов в яичниках и за содержанием гормонов в крови. В ходе подготовки делают инъекции необходимых препаратов.

Схемы лечения

В основном используются две схемы лечения − короткая или длинная. Решение о том, какая схема лечения лучше подходит пациентке, принимает врач. При длинной схеме лечения подготовительное лечение начинается с 21-22 дня менструального цикла, а сама процедура проводится приблизительно через месяц. При короткой схеме лечение начинают с началом менструального цикла, и сама процедура происходит примерно через 2-3 недели.

Сущность процедуры

При процедуре IVF яйцеклетки оплодотворяются сперматозоидами в лабораторных условиях. Оплодотворенные яйцеклетки в течение 2-5 дней развиваются в инкубаторе. Для имплантации в матку выбирают 1-3 эмбриона. Оставшиеся эмбрионы замораживают и имплантируют в матку в случае, если потребуется повторная процедура. Процедура IVF состоит из трех этапов, ее продолжительность составляет 30-50 дней со дня первого введения лекарства до диагностирования беременности.

Этапы процедуры

  1. Гормональная стимуляция яичников.
  2. Пункция яичников и оплодотворение яйцеклеток.
  3. Выращивание и имплантация эмбрионов.

Гормональная стимуляция яичников (подготовительный этап лечения)

Цель подготовительного этапа лечения − стимуляция одновременного развития многих яйцеклеток, или контролируемая суперовуляция. Женщине вводят лекарства, которые стимулируют рост фолликулов и возникновение овуляции. За ростом фолликулов наблюдают при помощи ультразвукового исследования, проводимого 2-3 раза в течение цикла. При необходимости доза препарата корректируется. Продолжительность этого этапа лечения составляет 10-14 дней.

Когда диаметр фолликулов превышает 18 мм, назначается дата забора яйцеклеток. За 32-38 часов до забора яйцеклеток женщине делают специальный укол, который запускает окончательное созревание яйцеклеток.

Пункция яичников и оплодотворение яйцеклеток

Пункция яичников продолжается обычно 10-30 минут. В ходе этой процедуры при помощи иглы под контролем ультразвука из фолликулов аспирируется фолликулярная жидкость, в которой, как правило, содержатся яйцеклетки. Все фолликулы аспирируются полностью, однако количество полученных яйцеклеток и качество яйцеклеток у пациенток различается.

Для обезболивания процедуры используется наркоз, поэтому в день проведения пункции пациентке нельзя ни есть, ни пить с утра. Наркоз является краткосрочным и действует ровно столько, сколько продолжается процедура. После пункции женщина несколько часов находится под наблюдением в больнице.

Мужчина сдает семенную жидкость утром в день проведения пункции. Ко дню сдачи спермы мужчина не должен испытывать физическую усталость. Предварительно нельзя ни употреблять алкоголь, ни принимать лекарства, за 2-3 дня до пункции следует воздержаться от половой близости. Все указанные факторы влияют на качество сперматозоидов.

Семенную жидкость подготавливают путем "отмывания спермы", в ходе которой удаляются все не способные к оплодотворению сперматозоиды. При процедуре IVF/ICSI яйцеклетки оплодотворяются сперматозодидами в пробирке, или в ин-витро условиях. При тяжелом мужском бесплодии можно использовать ICSI-метод. В среднем при процедуре IVF/ICSI оплодотворяется 70% яйцеклеток. Оплодотворенность проверяется через 24 часа после пункции яичников.

Искусственное оплодотворение при помощи ICSI

При мужском бесплодии (если сперматозоидов мало либо наблюдаются нарушения их подвижности или внешнего вида) можно вводить сперматозоиды непосредственно в цитоплазму яйцеклетки. Этот процесс называется ICSI-процедурой.

Процедура осуществляется под наблюдением через мощный микроскоп при помощи микроманипуляторов. Эмбриолог с помощью пипетки-держателя удерживает яйцеклетку в определенном положении и при помощи другой, т.н. микроинъекционной пипетки (предварительно отобранный и всосанный за жгутик) сперматозоид через оболочку яйцеклетки в цитоплазму.

В ходе ICSI оплодотворяется 70% яйцеклеток. Оплодотворенные яйцеклетки развиваются в пробирке двое суток, а затем в матку имплантируется 1-3 эмбриона.

При имплантации полученных при помощи ICSI эмбрионов в матку достигнут такой же уровень возникновения беременности и количества рожденных детей, как и при IVF, разница заключается только в работе эмбриолога.

Выращивание и имплантация эмбрионов

Оплодотворенные яйцеклетки можно выращивать в инкубаторе до пяти дней, однако обычно ограничиваются двумя сутками. Затем для имплантации в матку отбирается от одного до трех эмбрионов.

Основными критериями отбора эмбрионов являются их внешний вид и скорость деления клеток эмбриона. Другая возможность − выращивать эмбрион в течение пяти дней до стадии бластоцисты, так как в этом случае можно будет выбрать для имплантации в матку наиболее способные к развитию эмбрионы.

Как правило, эмбрионы имплантируются в матку на третий день после аспирации. Выбранные в лаборатории 1-3 наиболее подходящих (жизнеспособных) эмбриона вводятся при помощи шприца в тонкий катетер. Он осторожно вводится во влагалище и шейку матки, и эмбрион выдавливается в полость матки.

За процедурой можно следить с помощью ультразвука на живот, чтобы убедиться в правильном местоположении катетера. NB! Для этого мочевой пузырь должен быть полон. После удаления катетера под микроскопом проверяется, не застрял ли эмбрион в катетере.

Процедура имплантации несколько дискомфортна, но не болезненна (поэтому обезболивание не используется). Обычно продолжительность процедуры составляет примерно 15 минут. По завершении процедуры женщина может сразу же подниматься и отправляться домой или на работу.

После процедуры

На следующий день после пункции яичников начинается лечение по сохранению беременности женщины. Для этого используются содержащие прогестерон препараты, которые можно принимать орально, вводить путем инъекций или во влагалище.

Через две недели после имплатнации эмбриона (эмбрионов) женщина сдает анализ крови или проходит тест на беременность по утренней моче, о результате которого она должна обязательно сообщить лечащему врачу. При положительном результате лечение прогестеронами будет продолжено до 2-3 месяца беременности. С помощью ультразвука беременность можно обнаружить уже на 28 день после имплантации, когда диаметр плодного яйца составит 10 мм. Жизнеспособные эмбрионы, оставшиеся от имплантации, по согласию пациентки могут быть заморожены и храниться до 7 лет. В течение этого времени их при желании можно использовать для новой имплантации.

Имплантация замороженных эмбрионов

Имплантацию замороженных эмбрионов (Frozen Embryo Transfer, или FET) можно использовать в том случае, если в ходе процедуры IVF/ICSI удалось сохранить эмбрионы в замороженном виде. Оставшиеся от имплантации эмбрионы хранятся в жидком азоте (− 196° С). Если процедура IVF не удалась, то в какой-нибудь из следующих менструальных циклов можно имплантировать в матку размороженный эмбрион.

FET повышает шансы забеременеть прошедших процедуру IVF женщин на треть. В то же время FET помогает значительно удешевить лечение бездетности. Согласно действующему в Эстонии Закону об искусственном оплодотворении и защите эмбриона, эмбрионы могут храниться в замороженном виде 7 лет.

Для подготовки замороженных эмбрионов к имплантации используются различные схемы, как с применением лекарственных препаратов, так и без них. Процедура проводится так же, как этап имплантации эмбриона при IVF. Готовность слизистой оболочки матки к имплантации эмбриона проверяется при помощи 2-3 ультразвуковых исследований. Эмбрион размораживается в день имплантации. Согласно статистике, более 50% эмбрионов не переживают процесс замораживания и размораживания. Только крепкие клетки со здоровой мембраной переживают эту процедуру и способны дальше расти и развиваться. Случалось, что из десяти замороженных эмбрионов после размораживания не оставалось ни одного жизнеспособного, но и из одного замороженного эмбриона может развиться беременность. Если после размораживания выяснится, что среди эмбрионов нет ни одного жизнеспособного, имплантация не проводится.

Родившиеся из замороженных эмбрионов дети ничем не отличаются в развитии от детей, зачатых естественным путем.

Опасности, связанные с искусственным оплодотворением

  • Поскольку при искусственном оплодотворении вероятность рождения ребенка составляет 15-20% на курс лечения, то с ним связана опасность значительно большей возможности неудачи и вызванного этим разочарования.
  • Наиболее распространенным побочным воздействием является многоплодная беременность, которой сопутствует более высокая опасность прерывания беременности и преждевременных родов.
  • Самым серьезным побочным воздействием является синдром гиперстимуляции яичников (OHSS), который может возникнуть вследствие дозировки гормонов. Яичники реагируют на лечение с непредсказуемой активностью, в результате чего происходит повреждение клеточных мембран в организме. Симптомами этого являются боль в животе, вздутие живота (метеоризм), чувство давления в области желудка и заднего прохода, тошнота. О появлении этих симптомов следует немедленно сообщить врачу. Как правило, подобное состояние требует больничного лечения.
  • Очень редко процедура может осложняться кровотечением (из влагалища или в брюшную полость). Это осложнение может возникнуть в ходе пункции яйцеклеток, если повреждается какой-нибудь кровеносный сосуд.
  • Очень редко вследствие манипуляций могут наблюдаться воспалительные осложнения.
  • Описаны также тромботические осложнения (так как в довольно больших дозах используются гормональные препараты). Большая вероятность тромботических осложнений имеется в случаях OHSS.
  • Хотя три последних типа осложнений встречаются довольно редко, врач и пациентка должны их учитывать.
  • Кроме того, искусственное оплодотворение может создать для пары и проблемы иного рода. Проведение курса лечения − отнюдь не простое дело, и успех не гарантирован. Даже для тех пар, которым удалось достичь возникновения беременности, сохраняется угроза неудачного исхода лечения − прерывание беременности, гибель плода (так же, как и при зачатии естественным путем).

Обо всех возникающих побочных явлениях пациентки должны немедленно сообщать своему лечащему врачу. При возникновении вопросов и за получением дополнительной информации также просим обращаться к своему лечащему врачу или к акушерке.

ITK758
Данный информационный материал согласован с Женской клиникой 01.01.2020.