Vaegnägijatele
Registratuur ja info:

Lastetus ja kunstlik viljastamine

Käesoleva infolehe eesmärk on selgitada patsiendile lastetuse probleemi põhjuseid ning kunstliku viljastamise võimalusi.

Lastetuse probleemi ulatus ja põhjused

Lastetuse ehk infertiilsuse all mõistetakse olukorda, kus paaril ei ole vähemalt aasta kestnud regulaarse suguelu järel tekkinud rasedust, kuigi nad seda soovivad. Lastetus on laialt levinud probleem, millega võib kokku puutuda kuni 15% paaridest. Seega võib Eestis olla ~20 000 lastetut paari.

Lastetus võib olla esmane ehk primaarne (varasemaid rasedusi pole) või teisene ehk sekundaarne (lastetus on tekkinud pärast varasemat rasedust). 30% juhtudel on paari lastetus tingitud naise viljatusest ning 30% juhtudel mehe viljatusest. Ülejäänud 40% juhtudel on põhjused mõlemapoolsed või jäävad selgusetuks.

Kaasaegne viljatusravi pakub mitmesuguseid võimalusi. Konkreetse raviviisi valik sõltub viljatuse tüübist (põhjustest), mille selgitamiseks on vaja teostada uuringuid.

Viljatuse levinuimad põhjused

1. Munarakkude küpsemise ja vabanemise häired

Naise viljatuse põhjustest moodustavad 20-30% munarakkude küpsemise ja vabanemise häired.

Munarakkude küpsemist reguleerivad ajuripatsi hormoonid: folliikuleid stimuleeriv hormoon ehk FSH ja luteiniseeriv hormoon ehk LH. Neist esimene kutsub esile munaraku folliikuli kasvamise, teine aga on vajalik munaraku küpsemiseks ja munasarjast vabanemiseks (ovulatsiooniks).

Kui ajuripatsis toodetakse ühte neist hormoonidest liiga vähe või liiga palju, on munaraku küpsemine või vabanemine häiritud.

Munarakkude küpsemise ja vabanemise probleeme võivad põhjustada ka toitumise ning kilpnäärme talitluse häired ja kroonilised haigused.

Juhul, kui munajuhad pole läbitavad, siis viljastumist ei toimu. Munajuhasid võivad kahjustada põIetikud, mis on tingitud infektsioonidest (klamüdioos, gonorröa jms). Lisaks võivad munajuhade funktsiooni häirida väikese vaagna liitelised muutused, mille põhjusteks võivad olla pimesoole, suguelundite ja kõhuõõne operatsioonid või endometrioos. PõIetikud, endometrioos ja operatsioonid võivad kahjustada ka emaka limaskesta ning takistada embrüo kinnitumist.

2. Munajuhade või emaka limaskesta kahjustused

Munajuhade ja emaka limaskesta kahjustused on lastetuse põhjusena Eestis esikohal. Munarakud asuvad munasarjades, kus fertiilses eas naisel valmib ja vabaneb (ovuleerub) igal kuul üks-kaks (harva rohkem) munarakku. Munajuha ots suunab munasarjast vabanenud munaraku munajuha valendikku, kus munarakk viljastub. Arenev embrüo liigub mööda munajuha ja jõuab arengu 4. päeval emakasse, kinnitudes emaka limaskestale 7.-9. päeval pärast viljastumist.

3. Endometrioos

Endometrioos on haigus, mille korral emaka limaskesta sarnane kude kasvab ja toimib väljaspool emakat. Endometrioos kahjustab munasarju ja tekitab suguorganites ning kõhukoopas liitelisi muutusi. Endometrioosi esineb 1-7 protsendil fertiilses eas naistest. Haiguse põhjused on jäänud selgusetuks. Ravi on kirurgiline või medikamentoosne.

4. Seemnerakkude arvu ja kvaliteedi muutused

Meeste viljatus võib tuleneda:

  • kaasasündinud arenguhäiretest (munandite laskumatus),
  • hormoonihäiretest,
  • suguteede kroonilistest põIetikest,
  • nakkushaigustest (mumps),
  • munandiveeni laienditest,
  • kromosoomihaigustest (Klinefelteri sündroom),
  • närvisüsteemi kahjustustest,
  • stressist ja eluviisist.

Sugulisel teel levivad haigused ning tsüstilise fibroosi geeni mutatsioonid võivad põhjustada seemnerakkude liikumisteede kahjustusi.

Mehe viljatust võivad põhjustada ka:

  • toksilised faktorid (raskemetallid, orgaanilised ühendid, alkohol, tubakas ja ioniseeriv kiirgus),
  • ravimid (tsütostaatikumid, Ca-antagonistid, anaboolsed steroidid ja psühhotroopsed ravimid),
  • traumad.

Mehe viljakust saab hinnata seemnevedeliku analüüsi abil.

Seemnevedeliku analüüs

Et seemnevedeliku analüüs annaks tõepäraseid tulemusi, tuleks patsiendil 2-4 päeva enne analüüsi hoiduda:

  • sugulisest vahekorrast,
  • alkoholist,
  • järskudest temperatuurikõikumistest (kuum saun, vann).

Proovi andmine toimub eneserahuldamise teel.

Analüüsi käigus uuritakse seemnerakkude kontsentratsiooni, liikuvust ja väliskuju. Samuti on võimalik tuvastada põIetikke (leukotsüütide arv seemnevedelikus) ning autoimmuunsuse esinemist (MAR-lgG test). Seemnevedeliku näitajad võivad aja jooksul muutuda, mistõttu tuleb analüüsi vajadusel korrata.

Seemnevedeliku analüüsi normväärtused:

Ruumala

min 1,5 ml

Kontsentratsioon

min 15 x 106 / ml

Liikuvus

min 32% liikuvaid seemnerakke

Väliskuju

min 4% normaalse väliskujuga seemnerakke

Leukotsüüte

< 1 x 106 / ml

MAR-lgG test

<10%

 

Kunstlik viljastamine

Kõigil viljatuse raviks pakutavatel meetoditel on üks eesmärk - aidata võimalikult loomulikul viisil kaasa naise munaraku ja mehe seemneraku ühinemisele, suurendada munaraku viljastumise ning embrüoks            kasvamise võimalust. Lõppeesmärk on normaalse raseduse arenemine emakas. Seetõttu tuntakse neid ravimeetodeid ühise nimetaja all - nn kunstliku viljastamise tehnikatena.

1. Emakasisene viljastamine

Emakasisest viljastamist ehk inseminatsiooni (IUI) teostatakse kas patsiendi abikaasa seemnerakkudega (AIH) või doonori seemnerakkudega (AID). lnseminatsiooni käigus viiakse seemnerakud emakaõõnde.

lnseminatsiooni näidustused on järgmised:

  • kerge mehepoolne viljatus (seemnerakkude arvu, liikuvuse või väliskuju probleemid, seemnerakuvastaste antikehade esinemine),
  • emakakaela faktorist tingitud viljatus,
  • ebaselge põhjusega lastetus.

lnseminatsiooni teostamise eeldus on naise terved munajuhad, oluline on ka mehe spermatosoidide arv ja liikuvus. Protseduuri edukus ühe tsükli jooksul on ca 10-15%.

lnseminatsiooni saab läbi viia loomuliku menstruaaltsükli baasil või pärast munasarjade stimulatsiooni. Viimasel juhul kutsutakse ovulatsioon esile hormoonide abil. Parimad tulemused saavutatakse siis, kui emakasisene viljastamine ajastatakse viljakust parandavate ravimite abil esile kutsutud ovulatsiooniga.

Munasarjade stimulatsiooniga püütakse saada kuni kolm folliikulit. Stimulatsioon peab toimuma arsti järelevalve all, et vältida võimalike tüsistuste teket (liialt suure hulga folliikulite arengut ehk hüperstimulatsiooni). Stimulatsiooniks kasutatakse tabletiravi või süste.

Stimulatsiooni käigus tehakse ultraheliuuring, et jälgida folliikulite arengut.

Oletatava ovulatsiooni ajal valmistatakse ette mehe sperma, mis viiakse peenikese kateetri abil naise emakakaela või emakasse. Protseduur on üldjuhul valutu ega vaja mingit valutustamist.

Ambulatoorne protseduur kestab 10-15 minutit. Pärast protseduuri võib naine kohe tõusta, minna koju ja jätkata normaalset elurütmi.

Juhul, kui meespartneri spermatosoidide ehituses ja liikuvuses on rasked kõrvalekalded, on võimalik kasutada anonüümselt doonorilt saadud külmutatud spermat. See on siis emakasisene viljastamine doonori spermatosoididega (AID). Kõik spermadoonorid on läbinud põhjaliku kontrolli geneetiliste, viirus- ja suguhaiguste suhtes.

Kui emakasisene viljastamine ebaõnnestub, tasub seda korrata maksimaalselt 3-4 korda. Kui rasedust ikkagi ei teki, on võimalik jätkata kehavälise viljastamise ravimeetodiga (IVF).

2. Kehaväline viljastamine

Kehaväline viljastamine ehk IVF (In Vitro Fertilisation) on kõige efektiivsem lastetuse ravimeetod. IVF-meetodiga on ühe tsükli järgse rasestumise võimalus ca 25-30%. Sünnitab 15 - 20% rasestunutest.

Rasestumise tõenäosus langeb naistel pärast 35. eluaastat. Seetõttu soovitavad spetsialistid teostada protseduuri varakult (naise 30. eluaastate esimesel poolel).

Enne protseduuri

Enne IVF-protseduuri peavad naisel olema tehtud teatud analüüsid ja uuringud, mille määrab naistearst või perearst. Protseduuriks ettevalmistus on ambulatoorne, arsti tuleb külastada   5-6 korda. Ettevalmistuse käigus jälgitakse ultraheliuuringu abil folliikulite arengut munasarjades ning vere hormoonisisaldust. Ettevalmistuse käigus kasutatakse süstitavaid ravimeid.

Raviskeemid

Peamiselt kasutatakse kahte tüüpi raviskeeme - Iühikest või pikka. Raviarst otsustab, milline raviskeem patsiendile paremini sobib. Pika raviskeemi puhul algab ettevalmistav ravi menstruaaltsükli 21.-22. päevast ning protseduur ise leiab aset umbes ühe kuu pärast. Lühikese raviskeemi puhul alustatakse ravi menstruaaltsükli algusest ning protseduur toimub umbes 2-3 nädala pärast.

Protseduuri olemus

IVF-protseduuril viljastatakse munarakud seemnerakkudega laboritingimustes. Viljastunud munarakud arenevad 2-5 päeva inkubaatoris. Emakasse siirdamiseks valitakse välja 1-3 embrüot. Siirdamisest üle jäänud embrüod külmutatakse ning siirdatakse emakasse juhul, kui peaks olema vaja kordusprotseduuri. IVF-protseduur koosneb kolmest etapist ning kestab 30-50 päeva alates esimesest ravimi manustamise päevast kuni raseduse diagnoosimiseni.

Protseduuri etapid

  1. Munasarjade hormonaalne stimulatsioon
  2. Munasarjade punktsioon ja munarakkude viljastamine
  3. Embrüote kasvatamine ja siirdamine

Munasarjade hormonaalne stimulatsioon (ettevalmistav ravietapp)

Ettevalmistava ravietapi eesmärk on paljude munarakkude üheaegse arengu stimuleerimine ehk kontrollitud superovulatsioon. Naisele manustatakse ravimeid, mis stimuleerivad folliikulite kasvu ja ovulatsiooni teket. Folliikulite kasvu jälgitakse ultraheliuuringu abil tsükli jooksul 2-3 korda. Vajadusel korrigeeritakse ravimi annust. See ravietapp kestab 10-14 päeva.

Kui folliikulite diameeter on üle 18 mm, määratakse munarakkude võtmise tähtaeg.

32-38 tundi enne munarakkude kogumise protseduuri tehakse naisele spetsiaalne süst, mis käivitab munarakkude Iõpliku küpsemise.

Munasarjade punktsioon ja munarakkude viljastamine

Munasarjade punktsioon kestab tavaliselt 10-30 minutit. Selle protseduuri käigus aspireeritakse nõela abil ultraheli kontrolli all folliikulitest välja follikulaarvedelik, milles üldjuhul on munarakud. Kõik folliikulid aspireeritakse tühjaks, kuid saadav munarakkude arv ja munarakkude kvaliteet on patsientidel erinev.

Protseduuri valutustamiseks kasutatakse narkoosi, mistõttu ei tohi patsient punktsiooni hommikul süüa ega juua. Narkoos on Iühiajaline ja kestab täpselt seni, kuni toimub protseduur. Punktsiooni järel jääb naine mõneks tunniks haiglasse jälgimisele.

Mees annab seemnevedeliku munasarjade punktsiooni päeva hommikul. Seemnerakkude andmise päevaks ei tohi mees olla füüsiliselt väsinud. Eelnevalt ei tohi tarvitada alkoholi ega ravimeid, 2-3 päeva enne punktsiooni ei tohi olla sugulises vahekorras. Kõik need faktorid mõjutavad seemnerakkude kvaliteeti.

Seemnevedelik valmistatakse ette “sperma pesemise” teel, mille käigus eraldatakse kõige viljastamisvõimelisemad seemnerakud. IVF/ICSI protseduuril viljastatakse munarakud seemnerakkudega katseklaasis ehk in vitro tingimustes. Raske mehepoolse viljatuse korral võib kasutada ICSl-meetodit. Keskmiselt viljastub IVF/ICSl-protseduuril 70% munarakkudest. Viljastumist kontrollitakse 24 tundi pärast munasarjade punktsiooni.

Kunstlik viljastamine ICSI abil

Mehepoolse viljatuse korral (kui seemnerakke on vähe või esineb nende liikuvuse või väliskuju häireid) saab seemneraku süstida otse munaraku tsütoplasmasse. Seda nimetatakse ICSl-protseduuriks.

ICSI

ICSI käigus viljastub 70% munarakkudest. Viljastunud munarakud arenevad katseklaasis kaks ööpäeva ning seejärel siiratakse emakasse 1-3 embrüot.Protseduur teostatakse võimsa mikroskoobi vaateväljas mikromanipulaatorite abil. Embrüoloog hoiab munarakku hoidjapipetiga kindlas asendis ning süstib teise, nn süstepipetiga (eelnevalt valitud ja sabapidi sisse imetud) spermatosoidi munaraku kestadest läbi tsütoplasmasse.

ICSI abil saadud embrüote siirdamisel emakasse on saavutatud samasugune rasestumiste tase ja sündinud laste arv nagu tavalise IVF korral. Patsient valmistub ICSI protseduuriks samamoodi kui IVF puhul, kogu erinevus on embrüoloogi töös.

Embrüote kasvatamine ja siirdamine

Viljastunud munarakke saab inkubaatoris kasvatada kuni viis päeva, kuid tavaliselt piirdutakse kahe ööpäevaga. Seejärel valitakse emakasse siirdamiseks välja üks kuni kolm embrüot. Embrüote valiku peamised kriteeriumid on nende väliskuju ja rakkude jagunemise kiirus. Teine võimalus on kasvatada embrüoid viis päeva kuni blastotsüsti staadiumini, sest siis saab valida siirdamiseks kõige arenemisvõimelisemad embrüod.

Embrüo
Üldjuhul siiratakse embrüod emakasse aspiratsioonist ülejärgmisel päeval. Laboris välja valitud 1-3 kõige sobivamat (eluvõimelisemat) embrüot imetakse süstla abil peenesse kateetrisse. See viiakse õrnalt läbi tupe ja emakakaela ning embrüod surutakse emaka õõnde.

Protseduuri võib jälgida kõhu pealt ultraheliga, et veenduda kateetri õiges asukohas.

NB! Selleks peab kusepõis olema täis. Pärast kateetri eemaldamist kontrollitakse kohe mikroskoobi all, et embrüod pole takerdunud kateetrisse.

Siirdamise protseduur on veidi ebamugav, kuid mitte valulik (seetõttu valutustamist ei kasutata). Tavaliselt kestab protseduur umbes 15 minutit. Protseduuri lõppedes võib naine kohe tõusta ja minna koju või tööle.

Pärast protseduuri

Munasarjade punktsioonile järgneval päeval alustab naine rasedust säilitavat ravi. Selleks tarvitatakse progesterooni sisaldavat ravimit, mida võib manustada suu kaudu, süstida või viia tuppe.

Kaks nädalat pärast embrüo(te) siirdamist teeb naine vere analüüsi või hommikusest uriinist rasedustesti, mille tulemusest peab ta kindlasti raviarsti teavitama. Positiivse tulemuse korral jätkatakse progesteroonravi 2.-3. raseduskuuni. Ultraheliga saab rasedust näha juba 28. siirdamisjärgsel päeval, kui lootemuna läbimõõt on 10 mm. Eluvõimelised embrüod, mis siirdamisest üle jäid, võib patsiendi nõusolekul külmutada ja säilitada kuni 7 aastat. Selle aja vältel saab neid soovi korral kasutada uueks siirdamiseks.

Külmutatud embrüote siirdamine

Külmutatud embrüote siirdamist (Frozen Embryo Transfer ehk FET) saab kasutada juhul, kui IVF/ICSl-protseduuri käigus õnnestus embrüoid külmutatult säilitada. Siirdamisest üle jäänud embrüoid säilitatakse vedelas lämmastikus (-196 °C). Kui IVF­ protseduur ebaõnnestus, on mõnel järgmisel menstruaaltsüklil võimalik emakasse siirata sulatatud embrüoid.

FET suurendab IVF-protseduuri läbinud naiste rasestumise tõenäosust kolmandiku võrra. Samuti aitab FET muuta lastetuse ravi oluliselt odavamaks. Eestis kehtiva kunstliku viljastamise ja embrüokaitse seaduse kohaselt võib embrüoid külmutatult säilitada 7 aastat.

Külmutatud embrüote siirdamise ettevalmistuseks kasutatakse mitmesuguseid skeeme, nii ravimitega kui ka ilma. Protseduur viiakse läbi samamoodi nagu embrüo siirdamise etapp IVF puhul. Emaka limaskesta valmidust embrüote siirdamiseks kontrollitakse 2-3 ultraheliuuringu abil. Embrüod sulatatakse siirdamise päeval. Statistiliselt ei ela külmutamist ja sulatamist üle 50% embrüotest. Ainult tugevad, terve membraaniga rakud elavad selle protseduuri üle ning on võimelised edasi kasvama ja arenema. On juhtumeid, kus kümne külmutatud embrüo seas pole pärast ülessulatamist ühtegi eluvõimelist, kuid ka ainult ühest külmutatud embrüost võib areneda rasedus. Kui pärast ülessulatamist selgub, et embrüod ei ole eluvõimelised, siis siirdamist ei tehta.

Külmutatud embrüotest sündinud lapsed ei erine arengu poolest kuidagi loomuliku eostamise järgselt sündinud lastest.

Kunstliku viljastamisega seotud ohud

  • Kuna kunstliku viljastamise korral on lapse saamise tõenäosus 15-20% ravikuuri kohta, siis on sellega seotud ohtudest olulisim võimalik ebaõnnestumine ning sellest tingitud pettumus.
  • Kõige sagedasem kõrvaltoime on mitmikrasedus, millega kaasneb suurem raseduse katkemise ja enneaegse sünnituse oht.
  • Kõige tõsisem kõrvaltoime on munasarjade hüperstimulatsiooni sündroom (OHSS), mis võib tekkida hormoonide annustamise tagajärjel. Munasarjad reageerivad ravile ettearvamatult aktiivselt ning tagajärjeks on rakumembraanide kahjustus organismis. Sümptomiteks on kõhuvalu, kõhupuhitus, surumistunne mao piirkonnas ja pärasooles, iiveldus. Selliste sümptomite ilmnemisel tuleb kohe teavitada raviarsti. Üldjuhul vajab selline seisund haiglaravi.
  • Väga harva võib protseduur tüsistuda verejooksuga (tupest või kõhuõõnde). Selline komplikatsioon võib tekkida munarakkude punktsiooni käigus, kui vigastatakse mõnda veresoont.
  • Väga harva võib manipulatsioonide tagajärjel ette tulla põletikulisi tüsistusi.
  • Kirjeldatud on ka trombootilisi tüsistusi (sest kasutatakse üsna suurtes annustes hormoonpreparaate). Suurem tõenäosus trombootilisteks tüsistusteks on OHSS juhtudel.
  • Kolm viimast tüsistust esinevad küII haruharva, kuid oht on olemas ning arst ja patsient peavad nendega arvestama.
  • Lisaks võib kunstlik viljastamine tekitada paarile teisigi probleeme. Ravikuuri läbimine ei ole alati lihtne ning edu pole garanteeritud. lsegi neid paare, kes on jõudnud raseduseni, ähvardab ravi ebaõnnestumise oht - raseduse katkemine, loote hukk (nagu ka loomuliku eostamise puhul).

Kõigist tekkinud kõrvalmõjudest peaksid patsiendid kohe teavitama oma raviarsti. Ka küsimuste korral ning lisateabe saamiseks pöörduge palun oma raviarsti või ämmaemanda poole.

ITK527 Käesoleva infolehe on kinnitanud Ida-Tallinna Keskhaigla juhatuse esimees 08.04.2016 (käskkiri nr 1.1-4.1/22-16).