Vaegnägijatele
Registratuur ja info:

Emakaväline rasedus

Infolehe eesmärk on tutvustada võimalikke ravitaktikaid emakavälise raseduse korral.

Munaraku viljastumine toimub munajuhas, viljastatud munarakk peab mööda munajuha edasi liikuma emakasse, et seal pesastuda ja kasvama hakata. Mõnikord ei liigu viljastatud munarakk emakasse ja pesastub emakast väljaspool – tekib emakaväline rasedus. See juhtub enamasti siis, kui munajuha on eelnenud põletikust kahjustatud ega funktsioneeri korralikult. 1000 rasedusest on umbes 20 emakavälised. Emakaväline rasedus tekib kõige sagedamini munajuhas (98% juhtudest).

Harvem võib emakaväline rasedus olla ka munasarjas, emakakaelas, emakaarmi (nt eelnenud keisrilõige) piirkonnas, emaka nurgas, emaka rudimentaarses sarves (emaka arenguanomaalia) või kõhukoopas.

Harva võib olla tegemist ka heterotoopse rasedusega (esinemissagedus 1 juhtum 3900 raseduse kohta) – rasedus on nii emaka sees kui ka emakast väljas.

Riskitegurid

  • varasem emakaväline rasedus – varasema emakavälise raseduse korral (ravitud kas konservatiivselt või opereeritud munajuha alles jättes) on kordumise tõenäosus 15%;
  • läbipõetud väikevaagnapõletik, munajuhapõletik;
  • teatud rasestumisvastased meetodid – emakasisese vahendi kasutamine rasestumisest hoidumiseks, steriliseerimine munajuhade läbilõikamise teel (rasestumise tõenäosus on väike, kuid kui rasedus siiski tekib, on see suure tõenäosusega emakaväline rasedus);
  • viljatus ja kunstlik viljastamine;
  • palju seksuaalpartnereid ja/või suguelu varane algus – põletike tekkerisk ja seetõttu ka munajuhade kahjustuste tekkerisk on suurem:
  • suitsetamine – mida rohkem suitsetada, seda suurem on emakavälise raseduse tekkerisk;
  • suitsetajatel esineb halvenenud immuunsuse tõttu rohkem põletikke ja seepärast enam ka munajuhade kahjustusi;
  • vanus üle 35 aasta.

Sümptomid ja kaebused

  • alguses ei pruugi emakavälise raseduse korral olla mingeid kaebusi;
  • varased emakavälise raseduse sümptomid sarnanevad emakasisese raseduse sümptomitega: hilinenud menstruatsioon, rindade hellus, iiveldus;
  • rasedustest on positiivne;
  • esimesteks kaebusteks võivad olla vähene veritsus tupest ja alakõhuvalu (sellised kaebused võivad esineda ka emakasisese raseduse korral);
  • kaebused tekivad tavapäraselt 6–8 nädalat pärast viimast menstruatsiooni, aga võivad tekkida ka varem või hiljem;
  • kui emakavälise raseduse kolle rebeneb, siis tekib verejooks kõhukoopasse ja tugev kõhuvalu, mis võib kiirguda õlgadesse, ning tugev nõrkuse- ja minestustunne.

Diagnoosimine

  • verest määratakse hcg (inimese kooriongonadotropiin) sisaldus, verepilt, veregrupp ja reesusfaktor (kui need ei ole varem teada);
  • tehakse vaginaalne (tupekaudne) läbivaatus;
  • ultraheliuuringul tehakse kindlaks raseduse asukoht, saab hinnata ka vaba vedeliku (vere) hulka kõhukoopas;
  • mõnikord on emakavälise raseduse diagnoosimine aeganõudev ja keerukas (eriti varases rasedusjärgus), vaja on teha korduvaid analüüse ja uuringuid.

Jälgimistaktika ja ravivõimalused

Emakaväline rasedus ei saa normaalselt lõpuni areneda.

Emakaväline rasedus võib viia eluohtliku verejooksu tekkeni.

Mõnikord (44–69%-l emakavälistest rasedustest) raseduse areng peetub spontaanselt ja tekkinud raseduskolle imendub iseseisvalt.

Kas patsient vajab ravi või võib jääda jälgimisele, otsustab raviarst iga patsiendi puhul individuaalselt.

Jälgimistaktikat võib kasutada järgmistel juhtudel:

  • patsiendil ei ole olulisi kaebusi;
  • HCG sisaldus veres on väike ja vähenemistendentsiga;
  • raseduse täpne asukoht ei ole selge;
  • patsiendil on võimalik korduvalt käia arsti vastuvõtul kuni paranemiseni;
  • patsient saab kaebuste tekkimise korral kohe haiglasse pöörduda.

Medikamentoosne ravi

Emakavälise raseduse medikamentoosseks raviks kasutatakse metotreksaati. Metotreksaat (MTX) on antimetaboliit – foolhappe ainevahetuse pärssija, mis takistab foolhappe redutseerimist ja seega koerakkude paljunemist. MTX toimib tõhusamalt aktiivselt paljunevates kudedes, nt raseduskoes, pahaloomulistes rakkudes, luuüdis, sugurakkudes, naha epiteelis, suu ja soole limaskestades ning kusepõie rakkudes. MTXi kasutatakse ka kasvajate ja reumaatiliste haiguste ravis, aga siis on ravimi annused oluliselt suuremad ja ravi pikaaegne.

MTXi võib emakavälise raseduse korral kasutada komplitseerumata juhtudel, s.o kui

  • patsient on stabiilses üldseisundis;
  • HCG sisaldus ei ole liiga suur;
  • emakavälise raseduse kolle on väike, koldes ei ole veel näha südametegevusega loodet;
  • patsiendil on võimalik korduvalt käia arsti vastuvõtul kuni paranemiseni;
  • patsient saab kaebuste tekkimise korral kohe haiglasse pöörduda.

MTX-ravi on vastunäidustatud, kui

  • vereanalüüsides on olulised nihked;
  • esineb immuunpuudulikkus, aktiivne kopsuhaigus, peptiline haavand;
  • patsient on ülitundlik MTXi suhtes;
  • areneva emakasisese rasedusega kaasneb heterotoopne rasedus;
  • patsient toidab last rinnaga;
  • patsiendil ei ole võimalik kuni paranemiseni käia arsti vastuvõtul ja puudub võimalus kaebuste tekkimise korral kohe haiglasse pöörduda.

MTXi süstimise järel on vaja määrata Hcg sisaldus veres kuni selle täieliku vähenemiseni.

MTXi manustamine:

  • Enne ravimi manustamist tuleb läbi lugeda patsiendi infomaterjal, vajaduse korral esitada küsimusi ja allkirjastada nõusolekuleht.
  • MTXi süstitakse munajuharaseduse korral enamasti lihasesse (nt õlavarde), mõnikord ka otse raseduskoldesse (emakakaela- või emakaarmiraseduse korral).
  • Enamasti piisab ühe doosi (individuaalne doos arvestatakse patsiendi kehakaalu põhjal) süstimisest, mõnikord (umbes 15–20%-l juhtudest) on vaja teha ka kordussüst.

Ligikaudu 7%-l MTXiga ravitud patsientidest on emakavälise raseduse kolle vaja eemaldada kirurgiliselt.

MTXi kõrvaltoimed:

  • Kõrvaltoimed on tavaliselt kerged ja mööduvad iseenesest.
  • Kõrvaltoimed võivad tekkida kuni 30–40%-l patsientidest.
  • Kuna MTX toimib pehmetesse kudedesse, võivad tekkida haavandid suus ja stomatiit. Neid kõrvaltoimeid aitab ennetada regulaarne suuhügieen. Suurema tõenäosusega võivad haavandid tekkida 1–2 päeva jooksul pärast süstimist.
  • MTXi toimel võib nahk muutuda päikesekiirguse suhtes tundlikuks, vältida tuleb päevitamist ja kasutada päikesekaitsekreeme.
  • Juuste väljalangemine on väga harva esinev kergekujuline ja mööduv kõrvaltoime, mis tekib sellest, et MTX toimib kiiresti paljunevatesse rakkudesse.
  • Iiveldamine ja oksendamine on väga harva esinev kõrvaltoime, mis võib kesta 1–2 päeva. Juua tuleb piisavalt vett, et vältida dehüdratatsiooni (veetustumine).
  • Muutused maksa ja neerude talitluses võivad tekkida, sest ravim lagundatakse maksas ja eritatakse neerude kaudu.
  • Väga harva võib tekkida tume väljaheide, veri uriinis või väljaheites, veriokse, kõhulahtisus, liigesevalu, jalgade paistetus, akne.

Millest tuleb hoiduda MTX-ravi ajal?

  • Alkoholi ei tohi tarvitada, kuni HCG sisaldus on normaliseerunud.
  • Mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (nt ibuprofeen, diklofenak, aspiriin) peab vältima, kuna koostoimes MTXiga suureneb luuüdi supressiooni, aplastilise aneemia, gastrointestinaalse toksilisuse või mao verejooksu tekkerisk.
  • Hoiduda tuleb vaktsineerimisest (eriti elusvaktsiinidega).
  • Rasestumist tuleb vältida 3–6 kuu jooksul pärast ravi, kasutades kondoomi või muid rasestumisvastaseid meetodeid. MTX on teratogeense toimega (võib põhjustada loote arenguanomaaliaid).
  • Ravi ajal ei tohi kasutada foolhapet ega foolhapet sisaldavaid multivitamiine, sest foolhape vähendab MTXi toimet.
  • MTX imendub rinnapiima ja seetõttu ei ole imetamine soovitatav. Täpne aeg, kui kaua imetamisest hoiduda, ei ole teaduskirjanduse andmetel siiani selge.
  • Vaginaalne vahekord ei ole soovitatav, sest see suurendab munajuha rebenemise riski.

Kirurgiline ravi

Juhul kui jälgimistaktika või ravi MTXiga ei ole emakavälise raseduse korral olnud tõhus või näidustatud, on vaja kirurgiliselt sekkuda. Enamasti tehakse laparoskoopiline operatsioon – eemaldatakse kas raseduskolle või vajaduse korral ka munajuha koos raseduskoldega. Otsuse operatsiooni mahu kohta teeb kirurg. Hilisem rasestumise tõenäosus on mõlema variandi korral sama.

Üldised soovitused

Emakavälise raseduse korral on ebamugavustunne ja vähene alakõhuvalu ootuspärased, vajaduse korral võib kasutada käsimüügi valuvaigistitest paratsetamooli. Tugeva alakõhuvalu, minestustunde tekkides on vaja kohe pöörduda haigla valvetuppa.

Vähene veritsus tupest on samuti ootuspärane ja võib kesta mitu nädalat. Emakast irdub limaskest, mis kasvas kohevaks viljastatud munaraku kinnitumise ootuses.

Veritsuse korral tuleb kasutada tampoonide asemel hügieenisidemeid, et mitte suurendada põletiku tekkeriski.

ITK770 Käesoleva infolehe on kinnitanud Ida-Tallinna Keskhaigla juhatuse esimees 20.10.2016 (käskkiri nr 1.1-4.1/48-16)