Внематочная беременность

Цель этого информационного листка — рассказать о природе, факторах риска и возможностях лечения внематочной беременности.

Оплодотворение яйцеклетки происходит в маточных трубах; оплодотворенная яйцеклетка должна пройти по маточной трубе в матку, чтобы закрепиться в ней и начать расти. Иногда оплодотворенная яйцеклетка не попадает в матку, а закрепляется вне матки — наступает внематочная беременность. Обычно это происходит, когда маточные трубы повреждены предыдущим воспалением или нарушена их функция. Около 20 из 1000 беременностей являются внематочными. Чаще всего внематочная беременность развивается в маточных трубах (98% случаев).

В редких случаях внематочная беременность может также возникнуть в яичнике, шейке матки, области рубца (например, от кесарева сечения), в углу матки, в зачаточном роге матки (аномалия развития матки) или в брюшной полости.

В редких случаях может наступить гетеротопическая беременность (частота 1 случай на 3900 беременностей) — состояние, когда при двойной беременности одна оплодотворенная клетка прикрепляется внутри, а другая вне полости матки.

Факторы риска

Предыдущая внематочная беременность; если ранее уже наблюдалась внематочная беременность, было пройдено медикаментозное лечение или маточная труба была сохранена во время операции, то вероятность рецидива составляет 15%.
Перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза, воспаление маточных труб.
Некоторые виды контрацепции — внутриматочная спираль, стерилизация (вероятность наступления беременности низкая, но если она все-таки наступает, то скорее всего, это внематочная беременность).
Бесплодие и искусственное оплодотворение.
Многочисленные половые партнеры и/или раннее начало половой жизни — риск воспаления и, следовательно, поражения маточных труб выше.
Курение — увеличивает риск внематочной беременности, потому что у курильщиков чаще бывает воспаление и поражение маточных труб из-за ослабленного иммунитета.
Возраст старше 35 лет.

Симптомы и жалобы

Вначале внематочная беременность может никак не проявляться.
Ранние симптомы внематочной беременности аналогичны симптомам внутриматочной беременности: задержка менструации, болезненность груди, тошнота.
Первыми жалобами могут быть небольшое вагинальное кровотечение и боль внизу живота (такие симптомы также могут возникать при внутриматочной беременности).
Симптомы обычно возникают через 6–8 недель после последней менструации, но могут появиться также раньше или позже.
Когда очаг внематочной беременности разрывается, возникает кровотечение в брюшной полости и сильная боль в животе, которая может отдавать в плечи, а также сильное чувство слабости и обморок.

Диагностика

Определяют уровень ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) в крови, группу крови и Rh(D) (если они не были известны ранее).
Проводят вагинальное (влагалищное) обследование.
Определяют место беременности с помощью УЗИ; также оценивают количество свободной жидкости (крови) в брюшной полости.
Иногда диагностика внематочной беременности занимает много времени и представляет сложности (особенно на ранних сроках беременности), поэтому нужны повторные анализы и обследования.

Возможности лечения

Внематочная беременность не может нормально развиться до конца.

Внематочная беременность может привести к опасному для жизни кровотечению.

Иногда (44–69% внематочных беременностей) развитие беременности останавливается самопроизвольно, и образовавшийся очаг беременности рассасывается сам.

Лечащий врач решает для каждой пациентки индивидуально, требуется ли ей лечение, или она остается под наблюдением.

Тактику наблюдения используют в следующих случаях:

у пациентки нет существенных жалоб;
концентрация ХГЧ в крови невысокая и снижается;
неясно точное место беременности;
пациентка имеет возможность многократно посещать врача;
в случае возникновения жалоб пациентка может сразу же обратиться в больницу.

Медикаментозная терапия

Для лечения внематочной беременности используют метотрексат. Метотрексат (MTX) — это препарат, активно действующий на пролиферирующие ткани, в том числе и на ткани плода.

Метотрексат применяют при неосложненных случаях внематочной беременности, т. е. когда:

пациентка находится в стабильном общем состоянии;
концентрация ХГЧ в крови невысокая;
очаг внематочной беременности небольшой, в нем еще не видно плода с сердечной деятельностью;
пациентка имеет возможность многократно посещать врача;
в случае возникновения жалоб пациентка может сразу же обратиться в больницу.

Примерно 7% пациенток, получавших метотрексат, требуется хирургическое удаление внематочной беременности.

Лечение метотрексатом противопоказано в следующих случаях:

в анализах крови есть существенные изменения;
наблюдается иммунодефицит, активное заболевание легких, язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
пациентка страдает повышенной чувствительностью к метотрексату;
развивающаяся внутриутробная беременность сопровождается гетеротопической беременностью;
пациентка кормит грудью;
пациентка не может обратиться к врачу, и нет возможности немедленно обратиться в больницу, если у нее есть какие-либо жалобы.

После инъекции метотрексата необходимо определять уровень ХГЧ в крови, пока он не вернется к норме.

Введение метотрексата

Перед введением лекарства необходимо подписать форму согласия пациента.
В случае беременности в маточной трубе метотрексат обычно вводят в мышцу (например, в плечо). Иногда его вводят непосредственно в место беременности (в случае беременности в шейке или рубце матки).
В большинстве случаев бывает достаточно ввести разовую дозу (индивидуальная доза зависит от веса пациентки), а иногда (примерно в 15–20% случаев) требуется повторная инъекция.

Побочные действия метотрексата

Побочные действия, как правило, легкие и проходят сами собой.
Побочные реакции могут возникнуть у 30–40% пациенток.
Поскольку метотрексат действует на мягкие ткани, могут возникать язвы во рту и стоматит. Предотвратить эти побочные эффекты поможет регулярная гигиена полости рта. Язвы чаще возникают в течение 1–2 дней после инъекции.
Метотрексат может сделать кожу чувствительной к солнечному свету; следует избегать принятия солнечных ванн и использовать солнцезащитные кремы.
Выпадение волос — очень редко, как правило легкий и временный побочный эффект, вызванный активным действием метотрексата на пролиферирующие клетки.
Тошнота и рвота — очень редкие побочные эффекты, которые могут длиться 1–2 дня. В этом случае необходимо пить достаточное количество воды, чтобы предотвратить дегидратацию (обезвоживание).
Могут произойти изменения в функции печени и почек, поскольку лекарство расщепляется печенью и выводится почками.
Очень редко может возникнуть темный стул, кровь в моче или фекалиях, рвота кровью, диарея, боль в суставах, отек ног, акне.

Чего следует избегать при лечении метотрексатом?

Не следует употреблять алкоголь, пока уровень ХГЧ не вернется к норме.
Следует избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов (например, ибупрофена, диклофенака, аспирина), поскольку при взаимодействии с метотрексатом повышается риск серьезных осложнений.
Следует избегать вакцинации (особенно живыми вакцинами).
Следует избегать беременности в течение 3–6 месяцев после лечения, используя презерватив или другие методы контрацепции, поскольку метотрексат может вызвать пороки развития плода.
Нельзя принимать во время лечения фолиевую кислоту или поливитамины, содержащие фолиевую кислоту, поскольку фолиевая кислота снижает эффект метотрексата.
Метотрексат выделяется с грудным молоком, поэтому кормить грудью не рекомендуется.
Не рекомендуется вагинальный половой акт, поскольку он увеличивает риск разрыва маточных труб.

Хирургическое лечение

Если тактика наблюдения или лечение метотрексатом неэффективны или не показаны, требуется хирургическое вмешательство. В большинстве случаев проводится лапароскопическая операция — удаляется либо очаг беременности, либо при необходимости маточная труба вместе с очагом беременности. Вероятность последующей беременности одинакова для обоих вариантов.

Рекомендации

При внематочной беременности, независимо от выбранного лечения, часто возникают дискомфорт и боль внизу живота. При необходимости можно принять безрецептурный анальгетик парацетамол. В случае сильных болей внизу живота, обморока необходимо немедленно обратиться в отделение неотложной помощи женской клиники.

Незначительное вагинальное кровотечение также является нормальным и может длиться несколько недель — отделяется слизистая оболочка матки, которая под действием гормона ХГЧ беременности стала рыхлой.

В случае кровотечения следует использовать гигиенические прокладки вместо тампонов, чтобы избежать увеличения риска воспаления.

Вплоть до выздоровления нужно наблюдаться у врача.

ITK1005

Данный информационный материал утвержден комиссией по качеству медицинских услуг Восточно-Таллиннской центральной больницы 16.12.2020 (протокол № 15-20).